כל על תסמונת הדאבת (פיברומיאלגיה)
דאבת או דאבת השרירים {מתוך ויקיפדיה} הוא השם העברי לפיברומיאלגיה (באנגלית: Fibromyalgia), המכונה גם (FMS (Fibromyalgia Syndrome, היא תסמונת מוכרת תחת שמות שונים ונחקרת מאז תחילת המאה ה-19. המונח "פיברומיאלגיה" הוטבע בשנת 1976 והוא הלחם שמשמעו כאבים בשריר, כולל ברקמות החיבור הסיביות שלו. המונח מורכב מהמילה הלטינית fibra, שמשמעה סיב, יחד עם נגזרות של המילים היווניות mys -μυς שריר ו-algos άλγος - כאב.
הדאבת מוגדרת כתסמונת המתאפיינת בקבוצת תסמינים אופיינית, או כמחלה (ארגון הבריאות העולמי, 1992), מקבוצת המחלות הראומטיות. התסמינים והסימנים העיקריים שלה הם כאבים שריריים מפושטים באזורים רבים בגוף, רגישות כואבת במישוש לוחץ בנקודות מסוימות (tender points), בדרך כלל סימטריות, בגוף, קפאון מסוים בתנועות בקימה בבקרים, פרסתזיות, ובנוסף תסמינים נלווים כמו שינה לא מרעננת, עייפות, הפרעות בקשב ובכוח הרצון. ההפרעה מלווה לפעמים מחלות מפרקים דלקתיות. היא עצמה אינה מתאפיינת בסימני דלקת ויש להבדילה מדלקת המפרקים השגרונית. היא שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים. הטיפול כולל תרופות וטיפולים משלימים.
מאפייני התסמונת
התסמינים המאפיינים תסמונת זאת הם כאבים מפושטים כרוניים ללא הסבר פיזיולוגי ידוע. כדי שהכאב יענה על דרישות ההגדרה הוא צריך להיות בכל הגוף (פלג עליון ותחתון, מימין ומשמאל) ונמשך 3 חודשים לפחות.
מאפיין נוסף הוא רגישות קיצונית ללחץ בנקודות מסוימות בגוף (18 נקודות רגישות). לצורכי האחדת המחקר הרפואי נקבע על ידי הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה כי נדרשת רגישות לפחות ב-11 נקודות מתוך אותן 18 נקודות. אף על פי כן, במקרים מסוימים יכול אדם להיות מוגדר כמי שלקה בדאבת גם אם אינו עונה על קריטריון זה.
בנוסף לכאבים, סובלים החולים בתסמונת ממגוון של סימפטומים, בחומרה שונה ובאופן המשתנה על פני זמן. בין הסימפטומים הבולטים ביותר - עייפות קשה, שינה לא מרעננת, פגיעה ביכולת הריכוז והזיכרון, פעילות מעיים בעייתית (עד כדי תסמונת המעי הרגיז), כאבים במפרק שבין הלסתות ונוקשות בוקר שחולפת רק לאחר מקלחת חמה. בקרב נשים החולות בפיברומיאלגיה ייתכנו השפעות באירועי דחק (סטרס\לחץ) כדוגמת דימומים ואגינליים תכופים (אשר אינם חלק מדימום ויסתי צפוי), מכאן ישנה השפעה כללית על פוריות האישה ועל ירידה משמעותית בסיכוי לקליטת עובר ברחם בטרימסטר הראשון להריון.
ישנם חולים הלוקים בתסמונת זאת, הסובלים מעייפות רבה ועונים גם על הקריטריונים לאבחון של תסמונת התשישות הכרונית, תסמונת עצמאית שלה הרבה מן המשותף עם פיברומיאלגיה.
מדובר בתסמונת תפקודית (פונקציונלית) העשויה להגביל את תפקוד הלוקים בה באופן משמעותי, אך היא אינה גורמת לנכות הנראית לעין.
תפוצה
לפי מחקרים שונים התסמונת נפוצה מאוד וסובלים ממנה בין 2% ל-4% מכל קבוצת מדגם, ללא השפעות סוציו אקונומיות, אתניות או תרבותיות או ניכרות סטטיסטית. מאפיין בולט קשור במינם של הלוקים בתסמונת. כיום נהוג להעריך כי 95% מהלוקים בתסמונת הן נשים. מדובר בנתון משמעותי עד כדי דרמטי. בנתון זה לבדו יש כדי להעלות השערה שמעורב מרכיב גנטי של נטייה מוקדמת בסיסית.
תסמונת זו הנה כרונית.
גורמים אפשריים
לא ידוע כיצד נגרמת התסמונת. לעומת זאת ידוע כי קיימת נטייה משפחתית לחלות בפיברומיאלגיה, ומחקרים שונים מצאו סמנים גנטיים הרומזים כי התורשה משחקת תפקיד בפתוגנזה של התסמונת. בימים אלו נערכים מחקרים גנטיים במטרה לזהות את הגנים המעורבים, אולם מסתמן כי אין גן יחיד אשר אחראי להתפרצות התסמונת, אלא קיימת נטייה גנטית אשר מופעלת בתנאים סביבתיים מתאימים. טראומות גופניות ובמיוחד חבלות צוואריות, נמצאו קשורות מבחינה סטטיסטית לעליית סיכון של התפרצות התסמונת. גם טראומות נפשיות פתאומיות (מוות של קרוב, מצבי דחק קיצוניים וכו') ומחלות זיהומיות (בעיקר ארוכות וקשות) כגון "מחלת הנשיקה", עשויות להוות טריגר להתפרצות פיברומיאלגיה. במקרים רבים התסמונת מתפתחת ללא גורם ברור. אין הסכמה רחבה לגבי המנגנון אשר גורם לתסמונת. קיימות תאוריות רבות הקושרות את הסימפטומים הנלווים לתופעות פיזיולוגית כגון חסריםהורמונליים. כמו כן יש הקושרים את הסימפטומים לתופעות פסיכולוגיות, וטוענים שמקורם של הסימפטומים הפיזיים הוא נפשי. הספרות המדעית חלוקה בנושא ועל כן גם הטיפולים המתאימים שונים, בהתאם לבעיה הגורמת למחלה.
מצב "היפומטבולי"
על פי התאוריה המטבולית, פיברומיאלגיה נגרמת כתוצאה ממצב "היפומטבולי", כלומר מצב של חילוף חומרים נמוך. מצב זה נובע משימוש לא תקין בהורמון בלוטת התריס, אשר אחראי על קצב המטבוליזם בגוף. לפי התאוריה, ייתכן שבדיקות הדם של בלוטת התריס תהיינה תקינות, אולם עדיין הגוף לא ינצל באופן מיטבי את ההורמון שנמצא בדם. הדבר ייתכן עקב תקלה בקולטנים של ההורמון בתאים, אשר צריכים לקלוט אותו ולהשתמש בו. כמו כן, לפי התאוריה, בחלק מן החולים קיימת גם בעיה בהמרת ההורמון T4 של בלוטת התריס, שהוא ההורמון הלא פעיל, אל ההורמון הפעיל T3, ומשום שלא מגיע מספיק T3 לתאים, נוצר גם כן מצב של מטבוליזם נמוך. התאוריה נתמכת בהשוואת הסימפטומים (אשר בעיקרם דומים\זהים) בין שתי התסמונות, בטמפרטורת גוף נמוכה המעידה על מצב היפומטבולי בחולי פיברומיאלגיה, במחקרים המציגים שכיחות גבוהה של הפרעות בבלוטת התריס בחולי פיברומיאלגיה, ובמחקרים בהם נוסה הטיפול בהצלחה בחולים.
מחסור בהורמון קורטיזול בבלוטת יותרת הכליה
לאורך השנים בוצעו מחקרים רבים על תפקוד בלוטת יותרת הכליה בחולים בפיברומיאלגיה ותסמונת העייפות הכרונית. ההתמקדות הייתה בהורמון החשוב ביותר, קורטיזול: נמדדו רמות קורטיזול בדם ובשתן, תחת תנאים שונים ובמצבים שונים. השוו רמות קורטיזול בין קבוצות של חולים לקבוצות ביקורת בכל מיני דרכים. ברוב המכריע של המחקרים נמצא הבדל בעל משמעות סטטיסטית המראה כי בממוצע, רמות הקורטיזול בחולים נמוך יותר. כמו כן ניסו במחקרים רבים לתת טיפול בקורטיזול לחולים, עם תוצאות מעורבות ומנוגדות בחלק מהמחקרים, ללא מסקנות חד משמעיות. בסקירה של כל המחקרים הללו שפורסמה בעיתון Journal of Chronic Fatigue Syndrome הוסקה המסקנה שקיימת בחלקם של החולים בתסמונת התשישות הכרונית וגם בחולי פיברומיאלגיה הפרעה בציר ה-HPA (ציר ההפיתלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה) אשר גורמת לייצור מופחת של קורטיזול (היפואדרנליזם), והוצע לתת טיפול לתקופת ניסיון. עם זאת לא הובהרה הסוגיה האם מדובר בגורם למחלה או תוצאה הנגרמת עקב המחלה. [5]
רמות קורטיזול עולות בדרך כלל עם העלייה ברמת הכאב. נמצא שחולים בפיברומיאלגיה לא יכולים להעלות כדרוש את רמות הקורטיזול עם הגעת הכאב, או שייתכן שחוסר היכולת להעלות את רמת הקורטיזול היא הגורמת לכאב. במחקר נמצא שקיים קשר חזק בין רמות קורטיזול לכאב. נמצא שרמות קורטיזול נמוכות מסבירות ב-38% מהמקרים את הכאב שנמצא בעת ההתעוררות. מסקנות המחקר הן שתסמינים של כאב בנשים הסובלות מפיברומיאלגיה קשורים קשר ישיר לרמות הקורטיזול בשעות הבוקר המוקדמות. המידע תומך בכך שתקלה בתפקוד ציר ה-HPA (ציר ההפיתלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה) קשורה קשר ישיר לסימפטומים בפיברומיאלגיה והיא הגורמת לכאבים בשעות היום המוקדמות.[
סיבות פסיכולוגיות
הוצעה היפותזה, אשר לפיה הקיום של מספר הפרעות פסיכולוגיות יחדיו יכול לתרום להתפתחות התסמינים האופייניים לתסמונת, במקרה זה תסמונת המעי הרגיז. כדי לבדוק את ההיפותזה בוצעה סקירה של כל המאמרים שפורסמו בנושאים אלה. נמצא שקיימת קורלציה גבוהה בין דיכאון, חרדה, והפרעות פסיכיאטריות לבין הפרעות במערכת העיכול. נמצא שקיימת קורלציה גבוהה בפיברומיאלגיה, אשר בה 49% סובלים מתסמונת המעי הרגיז, תסמונת התשישות הכרונית (51%), ועוד מחלות. על פי כותב המאמר, תוצאות הסקירה מרמזות על כך שקיים גורם משותף לביטוי של תסמונת המעי הרגיז בכל המחלות, והוא כנראה פסיכולוגי. הוא טוען שכל הפרעה פיזיולוגית כזו נובעת משילוב של ביטוי של גורמים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים.[7] כמו כן נמצא קשר בין הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) לתסמונת הפיברומיאלגיה.
מחקר על חולות פיברומיאלגיה הראה שלחץ נפשי הוא גורם משפיע על התפתחות פיברומיאלגיה. במחקר בדקו האם נשים החולות בפיברומיאלגיה חוו יותר אירועים שליליים מאשר נשים בריאות. כמו כן בדקו את זמן התרחשות האירועים בהקשר לזמן התפרצות המחלה. נמצא שבילדות או בגיל ההתבגרות 51% מהחולות חוו אירועים שליליים מאוד בהשוואה ל-28% מהבריאות (קבוצת הבקרה). האירוע הנפוץ ביותר היה בעיות ביחסים עם ההורים. לפני התפרצות המחלה, 65% מהחולות חוו אירועים שליליים. אירועים נפוצים נוספים הם בעיות כלכליות או בעיות עם בן הזוג. בשנה האחרונה לפני המחקר, 51% חוו אירועים שנתפסו כמאוד שליליים, בהשוואה ל-24.5% מהנשים בקבוצת הבקרה. נראה שאירועים קשים מבחינה נפשית ולוחצים הם מאוד נפוצים במחלת הפיברומיאלגיה. כמו כן, נראה שהאירועים נתפסים על ידי החולות כקשים ושליליים יותר מהצורה בה הם נתפסו על ידי קבוצת הבקרה. כמו כן נמצא שמתח שכזה, יכול לגרום לתת-פעילות בבלוטת יותרת הכליה שהיא אחד החשודים כגורמים לפיברומיאלגיה. במקרה שכזה ייתכן שהמתח שגרם לתת הפעילות יאובחן בטעות כתסמונת פסיכיאטרית, למרות שהוא יכול להגיב טוב לטיפול בהורמון הטבעי קורטיזול. נמצא שהסימפטומים של מחסור בקורטיזול מאוד דומים לאלה של תסמונת פוסט טראומטית ותסמונות דומות ולכן קשה להבחין ביניהם. כמו כן האבחנה של מחסור בקורטיזול כמעט ואינה נשקלת בסיטואציות שכאלה.
רגישות לחומרים
דו"ח מקרה (case report) בודד משנת 2001 דיווח על הפוגה מלאה או כמעט-מלאה של תסמיני הדאבת בארבע מטופלות שקיבלו על עצמן משטר-תזונה נטול מונוסודיום גלוטומט. מאז לא פורסמו מחקרים נוספים התומכים באפשרות לזיקה בין חומצה גלוטמית לבין דאבת, או מסבירים אותה.
בדו"ח מקרה אחר משנת 2008 על אישה שנהגה לשתות כשמונה ליטרים של תה חזק ביום במשך 37 שנים ברציפות, נמצא כי תסמיני הדאבת ממנה סבלה האישה נבעו מהרעלת פלואוריד (פלואורוזיס). ריכוז הפלואור בדמה היה גבוה בכחמישים אחוז מהרף התקין העליון וצריכת הפלואור היומית שלה הוערכה בכ-47.3 מ"ג, מהם כ-35 מ"ג פלואור שמקורם בתמצית התה.[13] מאז לא דווח על מקרים של הרעלת פלואור שהתפרשה כדאבת בקרב אנשים שצרכו תה או משקאות אחרים בשיעורים מקובלים.
גורמים גנטיים וסביבתיים
הוצעה היפותזה, לפיה גורמים גנטיים וסביבתיים יחדיו יוצרים אינטראקציה הגורמת לפיתוח הסימפטומים האופייניית לתסמונות. אלה לטענת הכותב נגרמים על ידי כשל בתפקוד מערכת העצבים המרכזית, הכוללת את ציר ה-HPA, את המסלולים היוצרים כאב, ואת מערכת העצבים האוטונומית. תקלות אלה גורמות לתקלות בתפקוד מערכת החיסון, אשר לפי ההיפותזה הן התוצאה ולא הגורם למחלה.
במחקרים שבחנו את תסמונת הפיברומיאלגיה במשפחות, נמצא שבמשפחות מסוימות נפוצה יותר התסמונת, ולכן הדבר מרמז על קשר תורשתי לפיברומיאלגיה. [15] [16] כמו כן נמצא קשר בין גנים מסוימים לפיברומיאלגיה.
הטיפול בתסמונת
קיימים מקרים ספורים של חולים שטוענים כי החלימו מהתסמונת ואולם, מרבית דיווחי השפור (שאינם רבים) מתארים שיפור בהתמודדות עם תסמיני הפיברומיאלגיה ולאו דווקא החלמה.
פרוטוקול הטיפול הרפואי בפיברומיאלגיה מציע תרופות המיועדות להקל על הכאב והמלצה על פעילות גופנית מבוקרת. טיפול קוגניטיבי התנהגותי מומלץ גם הוא במטרה לאפשר התמודדות טובה ויעילה יותר עם המצב הפתולוגי.
בשל יעילותו המוגבלת של הטיפול הקונבנציונאלי, פונים חולים רבים לטיפולים שאינם מקובלים עדיין על הקהילה הרפואית - מטיפולים משלימים, דרך שינויי תזונה ונטילת תוספי מזון, קנאביס רפואי, תרופות ועד לניתוחים.
התרופה פרגאבאלין (ליריקה)
התרופה פרגאבאלין (ליריקה) של חברת Pfizer, אושרה על ידי ה-FDA לטיפול בפיברומיאלגיה. התרופה מכילה את החומר הכימי pregabalin, המהווה נגזרת של GABA. התרופה פועלת על הקולטנים של GABA, בדומה לתרופות משככות כאבים אחרות כמו גאבאפנטין (gabapentin). היא נועדה להקל על הסימפטום של הכאבים, אשר נפוץ בחולי פיברומיאלגיה.
אמנם, מכילה תופעות לוואי רבות ולא מומלץ השימוש למשך יותר מחצי שנה.
מוצגות תוצאות מחקר עדכני על השימוש בתרופה:
| דרישה | מינון 300 מ"ג | מינון 450 מ"ג | מינון 600 מ"ג | קבוצת ביקורת |
|---|---|---|---|---|
| רמת כאב יורדת ביותר מ-30% | 42% | 50% | 48% | 30% |
| רמת כאב יורדת ביותר מ-50% | 24% | 27% | 30% | 15% |
התרופה סימבלטה
התרופה סימבלטה (Duloxetine, Cymbalta) של חברת התרופות אלי לילי (Eli Lilly) אושרה על ידי ה-FDA לטיפול בפיברומיאלגיה ביוני 2008. במחקר נמצא שבנשים שנטלו את התרופה רמת הכאב הופחתה משמעותית. בגברים (שהיוו 11% מהמחקר) נמצא שאין כל אפקט לנטילת התרופה. על פי המחקר, לדיכאון לא הייתה השפעה על השאלה האם התרופה עזרה. נמצא שרמת הכאב בנשים ירדה במיוחד לאחר חודש של נטילת התרופה, ולקראת סוף המחקר ההשפעה ירדה. באחד הקריטריונים המרכזיים למדידת כאב לא היו הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית בסוף המחקר. [21]
בימים אלו חברת אלי לילי חוקרת את השפעת סימבלטה בחולים בתסמונת העייפות הכרונית.
טיפול "מטבולי"
הטיפול המטבולי מתאים לתאוריה על פיה פיברומיאלגיה נובעת מהתנגדות להורמון בלוטת התריס, ושימוש לקוי בהורמון. מאחר שעל פי התאוריה, הקולטנים של הורמון בלוטת התריס בתאים אינם מצליחים להשתמש כראוי בהורמון בדם, הפתרון שהוצע הוא טיפול במינונים גבוהים מאוד של הורמון בלוטת התריס. זאת למרות שייתכן שעל פי בדיקות הדם של בלוטת התריס, הכל תקין. על פי התאוריה, טיפול בהורמון T4 בלבד כפי שמקובל כיום אינו מתאים, משום שבמקרים רבים ההורמון אינו מומר באופן תקין להורמון הפעיל T3. לכן מוצע טיפול בעזרת ההורמון T3 בלבד, בעלייה הדרגתית מאוד אך המגיעה למינונים גבוהים (75-150 מק"ג). הטיפול נקרא "טיפול מטבולי" משום שבנטילת ההורמון של בלוטת התריס, בעצם כופים על הגוף קצב מטבולי גבוה יותר. כדי שיעמוד בקצב שנכפה עליו, מומלץ לשלב בתוכנית הטיפול תזונה נכונה, פעילות גופנית וטיפול בתוספים שונים (כמו מולטיויטמין, קומפלקס ויטמין B, ואומגה 3). כל אלה חיוניים כדי שהגוף יעמוד בדרישות המטבוליות שמציב הקצב המטבולי החדש שנוצר. נערך מחקר שבו השתתפו 77 חולות פיברומיאלגיה אשר בלוטת התריס שלהם תקינה על פי הבדיקות. הן קיבלוטיפול הורמונלי בהורמון T3 ובנוסף קיבלו הנחיות לשינוי באורח החיים ובתזונה. 58 (75%) דיווחו על שיפור מהטיפול, ובנוסף נמצא שיפור במדדי הכאב. מתוך אלה שדיווחו על שיפור, 23 (40%) דיווחו שלא נשארו סימפטומים של המחלה, 21 (36%) דיווחו על סימפטומים קלים שנשארו, 11 (19%) דיווחו על סימפטומים בינוניים, ו-3 (5%) דיווחו על סימפטומים קשים שנשארו.
טיפול בקורטיזול
במרץ 2008 פורסם מאמר בכתב העת המדעי Journal of Chronic Fatigue Syndrome. לטענת המאמר, חולים בפיברומיאלגיה ותסמונת העייפות הכרונית סובלים ברובם המוחלט (קרוב ל-100%) מהיפואדרנליזם (תת-פעילות של בלוטת יותרת הכליה), אשר לא ניתן לאבחנה בבדיקות הדם הדינאמיות המקובלות. לטענתו, הם יכולים לשפר רבות את מצבם בעזרת טיפול הורמונלי בהורמון קורטיזול במינון נמוך (5-15 מ"ג ליום שבו לא נצפו תופעות לוואי). המאמר מפרט בהרחבה מדוע ללקיחת מינונים נמוכים של קורטיזול אין תופעות לוואי לא בהפחתת מסת העצם, לא בדיכוי מערכת החיסון ולא בדיכוי הפרשת הקורטיזול של הגוף, כפי שידוע שקיימות בלקיחת מינונים גבוהים. הטיפול נבדק על יותר מ-4,000 חולים כחלק מטיפול משולב, ונמצא שאינו מזיק ומאוד בטיחותי. לאחר טיפול משולב שבו נכלל קורטיזול במינון זה, רמות האנרגיה עלו ביותר מפי 2 עד הפגישה הרביעית עם הרופא, ולאחר מכן המשיכו לעלות עוד.
טיפול באצטיל-L-קרניטין
מאחר שנמצאה כמות קרניטין נמוכה בחולי פיברומיאלגיה, נבדקה במחקר השפעת טיפול באצטיל-L-קרניטין על חולי פיברומיאלגיה. נמצא שעד לשבוע ה-6 במחקר, רמת הכאב פחתה באופן משמעותי בחולים שטופלו בתוסף, ובמידה שווה פחתה גם בקבוצת הביקורת. בשבוע העשירי הפרמטרים נשארו קבועים בקבוצת הביקורת, אולם בקבוצה שטופלה באצטיל-L-קרניטין המשיכו להשתפר. המסקנה שהוסקה היא שאצטיל-L-קרניטין יכול להיות מועיל לחולים בפיברומיאלגיה.
טבילה בים המלח ובמרחצאות
בניסוי קליני מבוקר בקנה מידה מצומצם שהתפרסם בשנת 2001 נמצא כי שהות בים המלח מקלה על כמה מתסמיני הדאבת, עם ובלי שילוב של טבילה במרחצאות.
טיפול בתא לחץ
חוקרים מאוניברסיטאות תל אביב ובן-גוריון וממספר מרכזים רפואיים בארץ, בשיתוף עם עמיתים מאוניברסיטת רייס בארצות הברית, פיתחו טיפול חדשני ואפקטיבי לפיברומיאלגיה: חשיפה בתא לחץ לאוויר עשיר בחמצן.
